Prenotazione prestazioni sanitarie a pagamento

Form per la richiesta di prenotazione di prestazioni sanitarie a pagamento

Compilare il modulo seguente per richiedere la prenotazione di prestazioni sanitarie a pagamento.

Conferma della prenotazione

Una volta inviata la richiesta, sarete contattati dagli operatori del call-center per la conferma. Tutte le richieste vengono lavorate.
Al fine di poterla contattare e fornire un servizio efficiente, è indispensabile fornire i recapiti telefonici validi e, se disponibile, un indirizzo e-mail.

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In possesso di Convenzione/Assicurazione/Fondo?
Prestazione richiesta*


Ho letto e compreso l’informativa (rilasciata ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003) sul trattamento dei dati personali, acconsento, pertanto, al trattamento dei dati personali forniti con gli strumenti e le modalità ivi riportati
Acconsento inoltre, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei dati sensibili rilasciati all’interno del presente modulo, per le sole finalità correlate all’erogazione della prestazione richiesta.