Prenotazione prestazioni sanitarie SSN

Form per la richiesta di prenotazione di prestazioni sanitarie erogate in SSN

Compilare il modulo seguente per richiedere la prenotazione di prestazioni sanitarie SSN descritte nell’impegnativa del medico.
Non è possibile prenotare prestazioni erogabili nei prossimi 2 giorni lavorativi o prestazioni di laboratorio analisi.
Trascrivere nel modulo quanto riportato nell’impegnativa.

Conferma della prenotazione

Una volta inviata la richiesta, sarete contattati dagli operatori del CUP per la conferma. Tutte le richieste vengono lavorate.
Al fine di poterla contattare e fornire un servizio efficiente, è indispensabile fornire almeno un recapito telefonico valido.

I campi obbligatori sono contrassegnati dall’asterisco

Inserire il codice impegnativa oppure il numero di ricetta elettronica


Prestazione richiesta*


Ho letto e compreso l’informativa (rilasciata ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003) sul trattamento dei dati personali, acconsento, pertanto, al trattamento dei dati personali forniti con gli strumenti e le modalità ivi riportati
Acconsento inoltre, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei dati sensibili rilasciati all’interno del presente modulo, per le sole finalità correlate all’erogazione della prestazione richiesta.