09.02.2018
L’importanza del trapianto di microbiota contro l’insidia del Clostridium difficile

L’infezione da Clostridium difficile (CDI) è la prima causa di diarrea infettiva in ospedale. Il paziente a maggior rischio di sviluppare una CDI è tipicamente anziano, spesso proveniente da residenze assistenziali, sottoposto il più delle volte a una inappropriata terapia antibiotica nonché ad una inadeguata gestione assistenziale; fattori questi che, complice l’alta contagiosità dell’infezione, contribuiscono alla elevata diffusione in ospedale.

La terapia specifica, spesso efficace, non elimina però il rischio di ricorrenze dovute a reinfezione o a persistenza nell’ambiente di spore batteriche. In termini di outcome clinici, l’infezione da Clostridium difficile è associata ad un incremento della degenza media ospedaliera e dei costi, nonché ad un aumento della morbilità e della mortalità, nella popolazione adulta come in quella infantile. Si tratta quindi di un serio problema di Sanità Pubblica. L’ampliamento del bagaglio terapeutico, in particolare l’introduzione del trapianto di microbiota intestinale che ha rivoluzionato gli outcome clinici dei pazienti, deve procedere di pari passo con l’ottimizzazione della gestione ospedaliera dello specifico problema di salute, preferibilmente attraverso un Percorso Clinico Assistenziale dedicato.

Il 6-7 dicembre scorsi si è tenuta presso l’Università Cattolica la terza Edizione del Corso formativo internazionale “Fecal Microbiota Transplantation - A Dissemination Project” (nella foto), organizzato dai proff. Giovanni Cammarota e Antonio Gasbarrini.

Il corso è stato voluto e finanziato da prestigiose società scientifiche europee, tra cui la United European Gastroenterology (UEG), con l’obiettivo di favorire la diffusione e l’adozione nella pratica clinica del trapianto di microbiota intestinale. Tale procedura ha rivoluzionato la gestione terapeutica della ricorrenza dell’infezione da Clostridium difficile e offre prospettive di ricerca suggestive e di sicuro interesse, sia in chiave patogenetica (malattie infiammatorie croniche intestinali, sindrome dell'intestino irritabile, sindrome metabolica, sclerosi multipla, autismo) che terapeutica (disbiosi intestinale post-chemioterapia, reazione Graft Versus Host post trapianto midollare, ecc.).

La vetrina del seminario internazionale ha consentito di presentare l’impatto sulla qualità dell’assistenza e sull’efficienza gestionale del percorso clinico assistenziale del Policlinico, attivato nel 2016 nella nostra Fondazione e coordinato proprio dal prof. Cammarota.

“La microbiota revolution sta modificando tutte le nostre conoscenze sulla salute e sulla patogenesi delle malattie dell'organismo - afferma il prof. Gasbarrini -. Dalla colite ulcerosa alla sclerosi multipla, dall'artrite reumatoide al Parkinson fino alla risposta alle nuove immunoterapie per i tumori, non vi e' area della medicina in cui non escano settimanalmente articoli rivoluzionari e innovativi sul ruolo del microbiota. Il poterlo modulare, con nutrizione, pro e prebiotici, antibiotici o trapianto di microbiota, apre nuove sbalorditive possibilità terapeutiche".

In particolare, il prof. Antonio Giulio de Belvis, coordinatore della UOC Percorsi e Valutazione Outcome Clinici della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, ha esposto le modalità di gestione del paziente affetto da Clostridium, confrontando alcuni indicatori rilevati prima e dopo l’introduzione del PCA dedicato. Tale valutazione rappresenta il risultato di uno studio retrospettivo osservazionale di tipo pre-post, che ha evidenziato come l’introduzione del PCA abbia oggettivamente migliorato la qualità della gestione interna del paziente. Nello specifico, pur in presenza di una riduzione del volume totale di accessi ospedalieri per Clostridium difficile (128 pazienti ricoverati nel 2013 contro 100 ricoverati nel 2016) è aumentata la percentuale di accessi provenienti da Pronto Soccorso, passata dall’81,2% nel 2013 al 92% nel 2016.

I vantaggi conseguiti al Gemelli con il Percorso Assistenziale dedicato

Quali vantaggi ha apportato al Policlinico Gemelli la gestione dei casi di Clostridium difficile attraverso PCA dedicato?? Il Percorso assistenziale ha determinato un miglioramento nella appropriatezza di gestione del paziente: grazie ad una più tempestiva diagnosi in Pronto Soccorso, i pazienti sono valutati da un’equipe multidisciplinare (coordinata dal gastroenterologo e composta dall’infettivologo, dal microbiologo, dal chirurgo d’urgenza e dal geriatra) e sono ricoverati nei reparti patologia-correlati, evitando così la di-spersione del paziente e la diffusione dell’infezione. Si registra infatti un aumento dei ricoveri nei reparti di Gastroenterologia (+386,4%) e di Medicina Interna (+181,6%), cioè quelli maggiormente impattanti sulla gestione del paziente, a fronte di una riduzione nei ricoveri in Geriatria (-74.4%,) e nelle altre Unità Operative della Fondazione (-44,2%). Ancora più interessanti gli esiti sul paziente: il confronto tra “prima” e “dopo” introduzione del PCA ha portato ad una riduzione del 15,2% della degenza media (passata da 24 giorni nel 2013 a 20 giorni nel 2016), ad un aumento delle dimissioni a domicilio (+32%), ad una riduzione dei trasferimenti in altre Strutture di assistenza (-39,76%) e, non ultimo, ad una riduzione della mortalità tra i pazienti pari al 31%.

I risultati dimostrano come, ancora una volta, la gestione dei pazienti nella Fondazione, anche nel caso di pazienti “problematici” come quelli affetti da Clostridium difficile, attraverso  le “regole” condivise di un Percorso Clinico Assistenziale determini impatti non solo sulla qualità di vita degli assistiti, ma anche per sul modo di lavorare e sull’impiego delle risorse. Inoltre, questa gestione permette di selezionare quelle tipologie di pazienti candidabili al Trapianto di Microbiota Intestinale, ambito per il quale il gruppo coordinato dal prof. Giovanni Cammarota è leader a livello nazionale ed internazionale.

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